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经阴道超声对不同类型异位妊娠的诊断价值

来源:万方期刊网  时间:2017-11-23 09:13:36  点击:

作者:任秀梅   于 冰

  【摘要】目的探讨经阴道超声对不同类型异位妊娠的诊断价值。方法选取2016年1~10月于大同市第一人民医院就诊,经阴道超声检查疑似或确诊异位妊娠并住院治疗的患者,常规检查子宫及双附件并着重观察异位妊娠病灶的位置、大小、形态及其与周围组织的关系,结合病史、临床表现及血、尿HCG等进行诊断,并与手术病理结果对照分析。结果异位妊娠患者共597例,经阴道超声与手术病理对照诊断率为98.8%,漏诊率为0.67%,误诊率为0.5%。结论经阴道超声作为异位妊娠首选的检查方法,在不同类型异位妊娠诊断及鉴别诊断中有重要的临床应用价值。
  【关键词】经阴道超声(TVS);异位妊娠;声像图特征
  异位妊娠是指受精卵种植子宫体腔以外着床发育的一种病理性妊娠[1],是妇产科急腹症中常见的疾病,以输卵管妊娠为主,占异位妊娠的90%~95%[2]。一般情况下,早期妊娠停经6周,经腹超声大多可测得宫内孕囊,经阴道超声(transvaginalultrasonography,TVS)在停经5周即可测得[3],若此时超声检查宫腔内无孕囊,则需排除异位妊娠。据文献报道,异位妊娠引起产妇死亡比例约为产妇死亡总数的10%,是产妇死亡的重要原因之一[4]。因此,及时、准确的诊断关系到患者的预后和生命安全[5]。本研究通过对比分析各种异位妊娠的超声图像特征,以探讨经阴道超声在不同类型异位妊娠诊断中的重要价值。
  资料与方法
  一、研究对象
  选取2016年1~10月以停经、腹痛、不规则阴道出血等症状就诊、经TVS确诊或疑似宫外孕并住院治疗的患者共计597例为研究对象,年龄18~47岁。有明确停经史者436例,停经时间33~82天;自测尿妊试验阳性者378例,腹痛者416例,阴道不规则出血者488例,休克者18例。
  二、仪器与方法
  使用GEVolusonE8、SiemensS1000彩色超声诊断仪,经阴道超声探头频率为5~9MHz。患者排尿后取膀胱截石位,暴露会阴部。检查者将阴超探头套上避孕套后轻柔置入患者阴道内,紧贴宫颈和阴道穹隆处进行多方位、多角度扫查。先观察子宫形态、大小和宫腔内回声,再观察双附件区有无异常包块及盆、腹腔有无游离液暗。如发现异常包块则观察其位置、大小、形态、边界、回声等情况,若包块内探及孕囊,囊内见卵黄囊、胎芽及原始心管搏动即可确诊。
  结果
  不同类型异位妊娠患者共计597例,其中子宫前位440例,后位136例,中位21例,宫体大小正常或略有增大,内膜厚度0.4~1.6cm。输卵管妊娠共558例,病灶位于右侧316例,左侧242例;壶腹部约81.9%(457例),峡部约15.9%(89例);间质部约2.2%(12例);未破裂型94.3%(526例);已破裂型3.2%(18例);流产型占2.5%(14例)。各种类型异位妊娠超声检查结果见表1。
  表1:各种类型异位妊娠超声检查结果
  异位妊娠类型例数(例)构成比(%)正确例数(例)误诊(例)漏诊(例)
  输卵管妊娠55893.555314
  卵巢妊娠61.0600
  宫角妊娠122.01110
  剖宫产瘢痕妊娠183.01800
  宫颈妊娠30.5210
  合计597100.059034
  漏诊4例:3例为停经时间短,初次检查未及病灶,2~7日复查后于附件区探及低回声包块;1例为宫内妊娠同时合并一侧输卵管妊娠,漏诊率为0.67%。
  误诊3例:1例为左侧附件区炎性包块误诊宫外孕;1例为输卵管间质部妊娠误诊为宫角妊娠;1例为宫颈妊娠误诊为难免流产,误诊率为0.5%。
  异位妊娠同时合并子宫肌瘤136例,卵巢囊肿178例,宫腔息肉19例,剖宫产切口憩室12例,宫内见假妊囊者39例,有盆腔积液456例,放置宫内节育器者108例,节育器位置正常者91例,位置下移者17例。
  入院后行腹腔镜下异位妊娠病灶清除术等433例,经腹患侧输卵管切除术52例,剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术18例,人工流产术15例,成功保守治疗77例,保守治疗失败后腹腔镜下患侧输卵管切除术2例,将手术切除标本送病检,TVS与术后病理对照诊断率为98.8%。
  讨论
  异位妊娠发生率占妊娠0.5~1%,近年来有增加趋势[6]。以输卵管壶腹部妊娠最为常见。感染、手术等各种原因使输卵管内膜受损、管腔狭窄、粘连或蠕动异常均可发生输卵管妊娠。剖宫产瘢痕妊娠与局部内膜受损、血供异常等有关。患者主要以停经、阴道不规则出血、腹痛就诊,失血较多者可出现晕厥或休克,不及时治疗会危及生命,因此如何对异位妊娠早期、快速、明确的诊断显得尤为重要。目前诊断宫外孕的首选方法是TVS,由于其探头频率高,操作简单,安全无创,无辐射,且检查时无需充盈膀胱,不受尿量多少影响,又紧贴阴道穹隆,可避免腹壁厚度和肠气的干扰,能清晰显示子宫、附件及盆腔情况,可早期准确诊断不同类型的异位妊娠,从而及时采取合适的治疗措施,以提高患者的生育能力、减少并发症,降低死亡率。
  异位妊娠声像图特征:子宫正常或轻度增大,内膜可增厚,宫腔内正常位置无孕囊,一侧附件区或其他位置可见包块,部分包块内可见孕囊,少数囊内可见胎芽及原始心血管搏动,多数患者可有盆腔积液。
  不同类型异位妊娠声像图表现:
  1.输卵管妊娠:输卵管未破裂时,患侧附件区可见较小的以低回声为主的包块,直径多为1.5~2.5cm,形态欠规则,典型病例包块内可见孕囊,囊内可见卵黄囊或胎芽及原始心管搏动;当病史较长发生不全流产时,可演变为陈旧血肿型,此时患侧附件区则出现不均质混合回声包块,边界模糊不清,大小形态不一;若未及时处理,胎龄逐渐增大导致输卵管破裂,患侧附件区可见不均质杂乱回声包块,形态不规则,边界不清楚,腹腔内可出现大量透声差的游离液暗。
  2.卵巢妊娠:患侧卵巢增大,内见厚壁的圆形或类圆形孕囊,囊内偶可见胎芽及原始心管搏动。有时病灶偏于卵巢一侧,可局限性外突,当流产或破裂时,包块内回声杂乱,与卵巢分界不清,出血量较多时,血凝块将卵巢包裹,使正常卵巢结构显示不清,超声检查容易误诊或漏诊。
  3.宫角妊娠:胚囊型:子宫非对称性增大,一侧宫角膨隆,内见孕囊,周围可见完整的肌层包绕,厚度≥0.5cm,与宫腔相通;包块型:宫角处可见不均质低包块回声包块,边界清;破裂型:宫角或紧贴宫旁可见混合性杂乱回声包块,边界不清,形态不规则,盆腹腔可探及液性暗区。宫角妊娠与输卵管间质部妊娠不易鉴别,后者孕囊位置更靠近宫底部浆膜层,子宫内膜不能将其包裹,与宫腔不相通,周围肌层厚度<0.5cm,且间质部妊娠较宫角妊娠可以探及明显而丰富的血流信号[7]。宫角妊娠与纵隔子宫一侧宫内妊娠也要注意鉴别,应仔细观察宫腔内有无低回声纵隔及孕囊所处位置。
  4.剖宫产瘢痕妊娠:宫腔空虚,孕囊位于剖宫产切口瘢痕处,可向宫腔方向生长,孕囊较小时,子宫峡部变化不大,当孕周较大时,子宫峡部膨隆,子宫呈两端小、中间大的纺锤状,内可见胎儿回声,与膀胱之间肌壁菲薄。
  5.宫颈妊娠:宫体大小可正常,膨隆的宫颈管内可见杂乱回声区或类圆形妊囊,宫颈内口关闭,若胎儿存活,妊娠>7周时,囊内可见胎芽及胎心搏动征象,孕周较小时要注意与难免流产致孕囊下降至宫颈管内相鉴别,检查时要注意观察孕囊的形态、大小、位置,并借助彩色多普勒检测到滋养层血流信号予以鉴别。
  6.腹腔妊娠:极少见,早期诊断困难,较大孕周时可见子宫形态稍大,偏于盆腔一侧,宫腔内未见胎儿,于腹腔内可见胎儿影像,周围无子宫肌层环绕。
  不同异位妊娠有不同的声像图特征,检查时还需注意与其他急腹症如卵巢黄体囊肿破裂、阑尾炎等相鉴别,结合病史、症状及血HCG等可有效提高诊断率,为临床选择治疗方案和确定手术时机提供重要依据。
  总之,异位妊娠疾病发展快,病情重,若发生破裂导致腹腔内大出血,可造成休克危及患者生命,故在破裂之前予以早期诊断并及时治疗至关重要。TVS分辨率高,不受膀胱尿量多少、腹壁厚度及肠气干扰的影响,可作为异位妊娠早期诊断首选的检查方法,在不同类型异位妊娠诊断及鉴别诊断中具有重要的临床应用价值。
  参考文献
  [1]何树菊,异位妊娠的病因及治疗研究进展,医学理论与实践,2014,27,7:871-873
  [2]胡婷,夏飞,王娟.经阴道彩色多普勒超声鉴别诊断妊娠黄体和异位妊娠100例临床分析[J],中国医学影像技术,2011,27(1):131-132.
  [3]常才.阴道超声诊断学[M].北京科学出版社,1999:235.
  [4]刘文娟,谭亚林.回顾性对140例异位妊娠的危险因素分析[J],国际医药卫生导报,2013.19.(11):1648-1649.
  [5]余萍.宫外孕超声诊断的误诊分析.吉林医学,2012,9,33(27):5933.
  [6]仉秀芳.B超在诊断异位妊娠中的价值浅议.临床研究.?2011.12:171-172.
  [7]袁源.孕早期宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的超声鉴别诊断.实用医技杂志.2014,5,21(5):479-481