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人工鼻预防呼吸机相关性肺炎的临床观察与干预效果探讨

来源:万方期刊网  时间:2017-10-24 09:16:36  点击:

作者:贾美莲   

  【摘要】目的:探讨预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的临床作用与干预效果。方法:将研究对象随机分成对照组和试验组,每组30例;试验组在常规机械通气时使用人工鼻,采取人工鼻的特殊干预;对照组在常规通气时不使用人工鼻,实施VAP常规干预,两组均采用VAP的集束干预、耐药菌干预、抗菌药物干预等;分别于使用后连续7d内观察人工鼻两端细菌培养结果与痰培养的相关性及VAP发生率与干预效果。结果:人工鼻近端细菌株数明显高于远端细菌株数,差异有统计学意义(P<0.05);试验组与对照组VAP发生率分别为16.67%、43.33%,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05);人工鼻近端与痰中细菌种类的符合率达到了81.81%。结论:人工鼻可以截留人工气道和呼吸机内外管道的细菌的作用预防VAP的产生;但在使用人工鼻时采取综合干预措施,对规范护理操作行为,早期识别VAP,指导临床合理用药,预防VAP的发生起积极作用。
  【关键词】人工鼻;预防;呼吸机相关性肺炎;观察;干预。
  1资料与方法
  1.1一般资料选择在我院综合ICU行气管插管或切开机械通气>48h机械通气的重症患者60例,其中,男39例,女21例;平均年龄(59.18±23.85)岁。基础疾病:脑血管病20例,多发性骨折10例,颅脑损伤8例,冠心病8例,室问隔缺损术后4例,心肺复苏术后4例,其他6例。所有病例均符合ICU重症患者入住标准。VAP诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》.
  1.2方法
  1.2.1分组自建立人工气道后,共60例符合人选标准的患者按随机原则分为对照组和试验组(人工鼻),每组30例。两组患者在性别,年龄、基础疾病、抗菌药物使用、平均带机时间[人工鼻组带机时间2~20d,平均(11.04±7.18)d;对照组带机时间1~20d,平均(10.70±5.50)d]等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
  1.2.2干预方法试验组在常规机械通气时使用人工鼻,采用人工鼻特殊干预包括24h更换或发生污染或痰堵时更换人工鼻,护理人员更换人工鼻及吸痰时的无菌操作情况及VAP的发生情况。对照组在常规通气时不使用人工鼻。实施呼吸机常规干预,包括每4h1次进行气道湿化、冲滴药、处理冷凝水、更换蒸馏水、翻身、拍背等。两组同时实施呼吸机集束干预(Ventilatorbundle)包括抬高床头、镇静休眠、消化道溃疡的预防、深静脉栓塞的预防,耐药菌干预、抗菌药物干预,VAP诊断干预等。
  1.3实验室指标
  1.3.1标本采集两组患者自机械通气开始,由检验医师和ICU护士各1人共同采集标本,连续7d内对使用人工鼻的患者,每天8:00更换人工鼻时按照要求采集人工鼻近端、远端及痰标本;对未使用人工鼻的患者,采用一次性无菌吸痰管抽吸下呼吸道深部分泌物送检,每例2~3次。标本接种哥伦比亚血培养基和含万古巧克力培养基中,培养24~72h观察培养鉴定结果。
  1.3.2细菌培养与鉴定细菌室严格按照《全国临床检验操作规程》进行培养与鉴定,同一患者的相同菌株收集标本时间在1周内,视为同一菌株,不做重复统计,检出细菌停止采样。
  1.4标本观察由检验科参与研究的检验师每天观察人工鼻两端的细菌及患者的痰液细菌培养情况并登记。
  1.5监测方法课题组感染专职人员按照统一调查内容,每24~48h到综合ICU调查所有使用呼吸机的患者,登记患者的一般情况、持续使用呼吸时间、呼吸机湿化器、冷凝器细菌污染等因素,同时监测VAP发生情况。
  1.6统计学分析人工鼻组细菌过滤情况采用t检验,计数资料采用X2检验或McNemar_test精确概率法,用SPSSl2.0统计软件进行分析。
  2结果
  2.1试验组人工鼻近端菌株数与痰的符合率30例中22例人工鼻近端与痰培养的一致的菌株有18例,细菌培养结果与痰的符合率平均达到了81.81%,8例无细菌生长。
  2.2试验组人工鼻近端与远端细菌生长比较经过McNemar_test:双侧确切概率差异有统计学意义(P<O.05)。见表1。
  表1试验组人工鼻近端与远端细菌阳性数
  近端远端
  +_
  +513
  _210
  表2两组患者VAP发生比较两组VAP的发生率差异有统计学意义(P<0.05)见表2
  表2两组患者VAP发生阳性率(%)
  组别阳性例数阴性例数阳性率
  试验组52516.67
  对照组131743.33
  合计184230.00
  注:x2=5.08p<0.05
  2.4干预效果
  采取综合干预措施后,护理人员更新观念。无菌操作意识增强,按要求更换人工鼻,更换与吸痰时注意操作前后洗于,使用无菌鼎;呼吸机管道送供应室消毒处理,密闭保存;并按要求别患者采取半卧位,正确采集痰标本等。医师注意VAP细菌学检测与感染病例早期识别与上报,合理使用抗菌药物,加强MDRO单间安置及隔离标志,加强手卫生.VAP发生率明显降低。
  3讨论
  3.1人工鼻细菌菌株与下呼吸道(痰)的相关性正常时,上呼吸道黏膜对吸人气体有加温和湿化作用,但气管捕管或切开破坏了患者上呼吸道的正常生理功能,同时,使用呼吸发机时直接吸人未经加湿和湿化的气体。导致VAP发生。本研究结果显示,人工鼻近端细菌培养结果与痰培养结果符合率达到81.81%。提示人工鼻近端比较接近内源性环境中的细菌培养结果,气管(插管)破坏了患者呼吸道的正常生理防御功能,易导致VAP的发生。
  3.2人工鼻预防VAP的作用
  本研究发现,人工鼻近端菌株数明显高丁远端菌株数,差异有统计学意义(P<0.05),均说明人工鼻有高效的过滤细菌的作用。双侧均有细菌与患者痰液稀薄、细菌量多或人工鼻更换不及时有关,说明人工鼻能截留来自患者呼吸道的细菌,防止细菌进入呼吸机形成管道污染。本研究发现,使用人工鼻组VAP发生率明显低丁对照组(P<0.05)。使用人工鼻吸氧可使气管切开形成的开放气道变为相对封闭,吸人气体经过人工鼻滤网过滤后吸入,阻挡了大颗粒菌尘,增加了吸入气体的洁净度,降低肺部感染发生率。人工鼻远端细菌培养阳性数比近端明显减少,一方而由于人工鼻的阻菌作用;另一方面提不外环路的细菌的污染比较少,但均仍有小同程度的阳性率,提示外源性危险因素不容忽视。
  3.3使用人工鼻综合干预意义在临床上使用
  人工鼻预防VAP时,应重视综合干预,如呼吸机的集束干预、抗菌药物应用干预、耐药菌干预、VAP的诊断干预等。资料显示,抗菌药物治疗剂量不足将导致VAP生存率下降,VAP初始抗菌药物治疗剂量不足与VAP生存率存在高度的相关性。根据细菌培养及药敏结果可以对早期的抗菌药物治疗进行调整。本研究两组患者发VAP的病原菌共18株,其中,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)9株,占50.O%;铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌各3株,各占16.67%;产超广谱口一内酰胺酶大肠埃希菌2株,占11.11%;光滑假丝酵母菌1株,占5.56%。
  本研究细菌的检出情况与国内吴必辉等报道不一致,该研究报道了VAP的感染病原菌以革兰阴性菌为主,其中以铜绿假单胞菌位居第1(42.86%),其次为金黄色葡萄球菌(23.81%)。本研究发现,MRSA已成为ICU内发生VAP的主要致病菌,铜绿似单胞菌其次,提示导致VAP的病原菌有变迁现象。严重感染,病原菌不明确,要考虑联合用药,并要根据血像、影像学、实骑室榆查及临床症状合理使用抗菌药物。对社区感染者还要结合当地流行病学史选样用药。本组资料抗菌药物多为二联,提示抗菌药物用量不足,应早期、足量、广谱使用抗凶药物,以降低VAP所敛的病死率。
  3.4人工鼻预防VAP局限性VAP的高发率提示VAP感染具有多因素性,人工鼻的阻菌、湿化与防止生物被膜脱落等作用,可以有效的预防VAP的发生,但不能脱离了呼吸机的集束干预、人工鼻时特殊干预、耐药菌干预、抗菌药物干预等,即任何物化的措施不能代替人的主动干预与综合控制。
  参考文献
  [1]陈永强呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略[J]中华护理杂志,2010,45(3):197-200
  [2]张迪,张建新呼吸机相关进展[J]。河北医药,2008,30(3):357-350
 

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